Kaum ein Laborwert polarisiert so sehr wie das Cholesterin. Für die einen ist die Warnung übertrieben, für die anderen wird das Risiko unterschätzt. Sicher ist: Das Thema ist komplexer, als viele denken. Nicht jeder erhöhte Wert ist gefährlich, nicht jede Diät sinnvoll, und nicht jede Sorge vor Medikamenten berechtigt. Was Cholesterin im Körper macht, warum Ablagerungen so gefährlich sind und wo Ernährung, Bewegung und Medikamente wirklich ansetzen – darüber haben wir mit Peter Marschang gesprochen, seit acht Jahren Primar der Inneren Medizin am Krankenhaus Bozen.
ff: Ist Cholesterin etwas Schlechtes?
Peter Marschang: Nein, überhaupt nicht. Cholesterin ist ein lebenswichtiger Stoff. Ohne Cholesterin könnten wir nicht funktionieren; wir brauchen es für die Zellmembranen und auch für die Bildung von Steroidhormonen.
Warum steht Cholesterin dann im Verruf?
Weil ein dauerhaft erhöhter Spiegel dazu führen kann, dass sich Cholesterin an den Gefäßwänden ablagert. Mit der Zeit entstehen dort Plaques, also arteriosklerotische Veränderungen. Die Gefäße werden dadurch enger, wodurch das Blut nicht mehr ungehindert fließen kann – das kann zu Angina pectoris führen, also zu diesem Engegefühl in der Brust. Gefährlich wird es, wenn eine Plaque aufbricht: Dann kann sich ein Gerinnsel bilden. Und dieses Gerinnsel kann das Gefäß komplett verschließen – mit einem Herzinfarkt oder Schlaganfall als Folge. Diese Ablagerungen können übrigens nicht nur Herz und Gehirn betreffen, sondern auch andere Organe. In der Niere kann ein Verschluss einen Niereninfarkt auslösen. Sehr häufig sind die Beine betroffen: Verengte Arterien führen dort zu Schmerzen beim Gehen; Betroffene müssen nach kurzer Strecke stehen bleiben – die typische Schaufensterkrankheit. Sie ist alles andere als harmlos; im Extremfall kann Gewebe absterben und eine Amputation nötig werden, besonders bei starken Raucherinnen und Rauchern.
Wie aber kommt es überhaupt dazu, dass sich Cholesterin ablagert?
Cholesterin wird im Blut in sogenannten Lipoproteinen transportiert — Partikeln, die aus Fetten und Proteinen bestehen. Je nach Zusammensetzung sprechen wir von LDL und HDL.
Also vom „guten“ und vom „schlechten“ Cholesterin?
Ja, genau. HDL gilt umgangssprachlich als das „gute“, weil es überschüssiges Cholesterin zurück zur Leber bringt, wo es über die Galle ausgeschieden werden kann. LDL dagegen transportiert Cholesterin von der Leber in die Organe. An sich nichts Schlechtes, problematisch wird es nur, wenn dieser LDL‑Wert zu hoch ist: Dann können sich diese Partikel in den Gefäßwänden ablagern.
Ab welchem Alter sollte man sich Gedanken ums Cholesterin machen?
In den meisten Fällen ab Mitte 40. Meist entdeckt man in einem Vorsorge-Blutbild, dass die Werte erhöht sind. Bei Familien mit starker genetischer Belastung können auch Kinder erhöhte Werte haben, aber das kommt selten vor. Grundsätzlich liegen die Cholesterinwerte bei Kindern und Jugendlichen deutlich niedriger als bei Erwachsenen.
Gibt es Unterschiede zwischen Frauen und Männern?
Frauen haben in jungen Jahren meist niedrigere LDL‑ und höhere HDL‑Werte als Männer. Nach der Menopause dreht sich das oft um: LDL steigt, HDL sinkt. Dieser schützende Effekt der Östrogene auf den Fettstoffwechsel erklärt auch, warum Herz‑ und Gefäßkrankheiten bei Frauen rund zehn Jahre später auftreten als bei Männern.
Ab welchen Grenzwerten schrillen bei Ihnen die Alarmglocken?
Als Faustregel gilt: Ein Gesamtcholesterin unter 200 Milligramm pro Deziliter ist meist unbedenklich. Liegt der Wert darüber, sollte man LDL und HDL genauer analysieren. Und hier beginnt die Crux. Es gibt Menschen mit einem hohen Gesamtcholesterin, bei genauerem Hinsehen zeigt sich aber, dass nur das „gute“ HDL hoch ist, das „schlechte“ LDL ist dagegen völlig normal. Entsprechend ist auch das Risiko geringer. Aber auch ein erhöhter LDL‑Wert zwingt nicht sofort zu einer Therapie. Was für die eine Person noch akzeptabel ist, kann für eine andere bereits deutlich zu hoch sein. Entscheidend ist immer das gesamte Risikoprofil: Gibt es bereits kardiovaskuläre Erkrankungen? Liegen andere Risikofaktoren vor, wie etwa Rauchen? Und vor allem: Erkennt man im Ultraschall bereits Ablagerungen in den Gefäßen?
Die meisten Menschen mit einem erhöhten Cholesterinspiegel machen sich Gedanken um die Ernährung. Aber ist sie wirklich entscheidend?
Fakt ist: Von dem Cholesterin, das wir täglich benötigen, stammen nur rund 20 Prozent aus der Nahrung. Das heißt, etwa 200 Milligramm nehmen wir über Lebensmittel auf, die restlichen 80 Prozent — rund 800 Milligramm — produziert der Körper selbst, vor allem die Leber. Eine Ernährungsumstellung hat also sehr wohl Einfluss auf die Cholesterinwerte, der Effekt ist aber begrenzt.
Wie sinnvoll ist es dann überhaupt, die Ernährung radikal umzustellen?
Eine gesunde Ernährung ist stets der erste Schritt — und sie lohnt immer. Sie wirkt sich ja nicht nur auf das Cholesterin aus, sondern auf die gesamte Gesundheit. Und da können wir uns einfach an der mediterranen Kost orientieren, die nachweislich das kardiovaskuläre Risiko senkt. Also viel Gemüse, Obst und Vollkornprodukte; pflanzliche Fette wie hochwertige Öle oder cholesterinfreie Margarine; und weniger tierische Fette, vor allem weniger fettes Fleisch und stark verarbeitete Produkte.
Also Verzicht auf Cholesterinbomben?
Ich würde eher von Reduktion als von Verzicht sprechen. Besonders tierische Produkte, vor allem Innereien wie Leber, enthalten viel Cholesterin. Auch Eier, fettes Fleisch, Speck, Wurstwaren sowie Milchprodukte wie Butter, Sahne und fetthaltiger Käse sind reich daran.
Viele verzichten auf Eier, weil sie Angst vor hohen Cholesterinwerten haben. Ist das aus heutiger Sicht sinnvoll?
Ich würde Eier keinesfalls verteufeln. Früher war man strenger und empfahl maximal zwei Eier pro Woche. Heute hält die Österreichische Gesellschaft für Ernährung drei bis vier Eier pro Woche für unbedenklich – und das sehe ich genauso. Denn ein Ei enthält zwar 200 Milligramm Cholesterin, es liefert aber auch hochwertiges Eiweiß, Lecithin und wichtige Vitamine wie A, D und B12. Und es macht übrigens auch wenig Sinn, gezielt den Eidotter wegzulassen, denn er enthält zwar den Großteil des Cholesterins, aber eben auch diese wertvollen Nährstoffe.
Was raten Sie: besser Fisch als Putenschnitzel?
Das hält sich die Waage. Mageres Fleisch ist für den Cholesterinspiegel in der Regel kein Problem. Wer auf seine Werte achten möchte, sollte vor allem fettes Fleisch reduzieren. Auch die meisten Fischarten – mit Ausnahme von Aal und Kaviar – enthalten wenig Cholesterin. Spannend ist, dass Lachs zwar fett ist, aber keine Cholesterinbombe. Krustentiere wie Garnelen sind dagegen fettarm, enthalten aber relativ viel Cholesterin. Fisch hat allerdings einen klaren Vorteil: Er liefert Omega‑3‑Fettsäuren, also mehrfach ungesättigte Fettsäuren, die nachweislich positiv auf den Fettstoffwechsel wirken. Sie senken die Triglyzeride und erhöhen zugleich das HDL, also das „gute“ Cholesterin.
Und wie sieht es mit pflanzlichen Alternativen aus?
Pflanzliche Alternativen enthalten praktisch kein Cholesterin. Hafermilch kann den LDL‑Wert sogar leicht senken. Hülsenfrüchte beeinflussen den Cholesterinstoffwechsel zwar kaum, sind aber eine sehr gute pflanzliche Proteinquelle. Auch Pflanzenöle enthalten kein Cholesterin, sondern pflanzliche Sterole. Besonders empfehlenswert sind Lein-, Raps- und Olivenöl – reich an ungesättigten Fettsäuren und deutlich günstiger für den Fettstoffwechsel als tierische Fette.
Aber noch einmal: Welchen Sinn macht eine Umstellung des Lebensstils, wenn wir auf 80 Prozent unseres Cholesterins keinen Einfluss haben?
Das stimmt so nicht ganz. Auf das LDL, also das „schlechte“ Cholesterin,
haben wir tatsächlich wenig Einfluss. Auf das HDL, das „gute“ Cholesterin, aber sehr wohl – und zwar durch Bewegung. Körperliche Aktivität erhöht das HDL und verbessert damit die Balance im Fettstoffwechsel. Bei Menschen, die bereits Ablagerungen oder eine Herzerkrankung haben, reicht eine Ernährungsumstellung allein jedoch oft nicht aus. Dann braucht es zusätzlich medikamentöse Cholesterinsenker, sogenannte Statine.
Ab welchem Punkt raten Sie zu Medikamenten?
Wenn ein erhöhtes Risiko besteht – etwa durch eine bestehende Herzerkrankung oder ausgeprägte Plaques – dann ist eine medikamentöse Senkung klar zu empfehlen. Statine sind hier die erste Wahl, weil sie die körpereigene Cholesterinproduktion hemmen, also jene 80 Prozent, die wir selbst herstellen. Moderne Statine können den LDL-Wert um mehr als 50 Prozent senken.
Und ab welchem Wert würden Sie einem Patienten Statine verschreiben?
Auch hier zählt das Gesamtbild: das individuelle Risikoprofil, vorhandene Plaques, die Familiengeschichte. Einen einzelnen Grenzwert gibt es nicht. Die schwierige Frage ist oft: Beginnt man bereits mit einer Therapie, sobald in den Halsgefäßen kleinste Veränderungen zu sehen sind? In solchen Situationen spreche ich ausführlich mit den Patientinnen und Patienten: Gibt es familiäre Belastungen, sind bei nahen Verwandten in jungen Jahren Herzinfarkte oder Schlaganfälle aufgetreten? Klar ist: Wer mit Statinen startet, nimmt sie im Idealfall ein Leben lang. Denn sie wirken nur, solange man sie nimmt – setzt man sie ab, steigen die Werte wieder.
Viele Menschen entscheiden sich gegen Statine, aus Sorge vor Nebenwirkungen. Haben Sie Verständnis dafür?
Das ist ein heikles Thema. Natürlich gibt es Menschen, die Statine nicht gut vertragen. Am häufigsten berichten Patientinnen und Patienten über Muskelschmerzen, seltener über vorübergehend erhöhte Leberwerte. Ernsthafte Nebenwirkungen sind jedoch selten – in Studien lag die Rate relevanter Beschwerden bei maximal fünf Prozent, also niedriger als bei vielen anderen Medikamenten. Was wir aber häufig sehen, ist eine negative Erwartungshaltung, oft befeuert durch überzogene Darstellungen in der Laienpresse. Und genau diese Erwartung erhöht die Wahrscheinlichkeit, dass Symptome auftreten.
Gibt es Alternativen zu Statinen?
Als natürliche Alternative wird oft roter Reis genannt; er enthält statinähnliche Substanzen aus denselben Pilzen, aus denen auch die ersten Statine entwickelt wurden. Das Problem: Die Wirkstoffmenge ist nicht standardisiert, man weiß also nicht genau, wie stark die Wirkung ist. Ich sage immer: Es ist besser als nichts. Und bei Menschen ohne hohes Risiko kann man das im Einzelfall auch tolerieren. Aber es ersetzt keine gut eingestellte, medizinisch kontrollierte Therapie.
Es gibt ja auch Menschen, die trotz hoher Cholesterinwerte keine Arteriosklerose entwickeln. Wie erklären Sie dieses Paradoxon?
Das beobachten wir bei allen Risikofaktoren – ob Blutdruck, Diabetes oder Rauchen. Manche Menschen bleiben trotz ungünstiger Werte erstaunlich lange ohne Schäden. Aber: Mit jedem zusätzlichen Risikofaktor steigt die Wahrscheinlichkeit, dass etwas passiert. Aber es trifft zum Glück nicht jeden. So bedeuten hohe Cholesterinwerte auch nicht automatisch, dass etwas passiert. Das hängt stark von Genen oder Vorerkrankungen ab.
Warum wird das Thema Cholesterin so kontrovers diskutiert?
Weil es auch in der Wissenschaft einzelne Stimmen gibt, die von der gängigen Lehrmeinung abweichen.
Solche Debatten verunsichern. Dabei gibt es bis heute keine seriösen Zweifel am Zusammenhang zwischen Cholesterin und Gefäßablagerungen. Ich sage meinen Patienten immer: Nehmen müssen Sie die Tabletten nicht, ich kann nur sachlich erklären, warum sie sinnvoll wären.
Haben sich die Cholesterinwerte im Alpenraum in den vergangenen Jahrzehnten verändert?
Die Cholesterinwerte sind bei uns in den letzten Jahrzehnten im Durchschnitt zwar kontinuierlich gesunken, liegen aber immer noch weit von den empfohlenen Zielwerten entfernt. Früher wurde zwar fettreicher gegessen, dafür kommen heute Fast Food und Snacks dazu. Was sich verändert hat, ist das Gefäßbild: Durch den häufigeren Einsatz von Statinen sehen wir heute seltener starke Verdickungen der Gefäßwände als früher.
Ostern steht vor der Tür. Und damit gekochter Schinken und gefärbte Eier. Raten Sie davon ab?
Man sollte sich vor den Feiertagen von Diätvorschriften nicht verrückt machen lassen. Ein Kollege hat es zur Weihnachtszeit einmal so formuliert: Die meisten Kilos werden zwischen Silvester und Weihnachten zugenommen, nicht zwischen Weihnachten und Silvester.
